Formulario de Consentimiento de los Padres

Language: English / Spanish

Se me ha informado que Bellin Health ofrece a sus pacientes un sitio y una aplicación en línea gratuitos y seguros que ayudan a los pacientes a manejar su propia atención médica. Este sitio y aplicación en línea se llama MiBellinHealth. Entiendo que los pacientes adolescentes que están listos para tomar un papel más activo en su propio cuidado de la salud se les permite establecer sus propias cuentas de MiBellinHealth.

Recientemente hablé con el consultorio del proveedor de mi hijo adolescente. Basado en esta discusión, he determinado que mi hijo adolescente está listo para tener su propia cuenta de MiBellinHealth.

Entiendo que mi hijo adolescente podrá realizar las siguientes funciones a través de su propia cuenta de MiBellinHealth:

  • Utilizar el sistema de mensajería en línea para chatear con su proveedor de manera confidencial
  • Coordinar citas
  • Rellenar prescripciones médicas 
  • Ver los resultados del laboratorio
  • Ver y seguir los resultados de salud
  • Realizar una visita por video

También entiendo que se me puede ofrecer acceso por poder a la cuenta MiBellinHealth de mi hijo adolescente. A través de mi acceso de apoderado, tendré acceso limitado a la información de salud de mi hijo adolescente, sujeto a las leyes estatales y federales. Podré ver sus actualizaciones demográficas y el ingreso de hojas de flujo y utilizar el sistema de mensajería en línea.

Entiendo que aunque no tenga acceso por poder a la cuenta MiBellinHealth de mi hijo adolescente, siempre puedo solicitar copias de los registros médicos de mi hijo adolescente en cualquier momento.

Entiendo que una vez que envíe este formulario, mi hijo adolescente recibirá un mensaje de correo electrónico en la dirección de correo electrónico indicada a continuación con instrucciones detalladas sobre cómo activar su propia cuenta de MiBellinHealth.

He leído, comprendido y aceptado las condiciones anteriores.

Al enviar este formulario, doy mi consentimiento para que mi hijo adolescente establezca su propia cuenta MiBellinHealth.

Nombre de los Padres: *
El nombre de mi hijo adolescente: *
La fecha de nacimiento de mi hijo adolescente: *
La dirección de correo electrónico de mi hijo adolescente: *
Su ubicación o especialidad de la clínica Bellin Health: *