Medical Forms

Student-Athlete Health Information Disclosure Authorization - HIPAA Form

Please print out two (2) “HEALTH INFORMATION DISCLOSURE AUTHORIZATIONS FORMS”- HIPAA Forms. Have one (1) form signed by a person legally authorized to sign for a minor student, or signature of the student if his/her age is 18 or greater. Also initial on the form that you have printed out and read Bellin Health’s “Notice of Privacy Practices.” Return the signed form to the Athletic Trainer at your school and keep one (1) form for your personal records.

Download the form here: I understand what is being asked of me and agree to the instructions stated above.
 

Physical Cards – to be filled out during Pre-Participation Exams

WIAA alternate year cards

Wrestling Participation Release Form For Skin Conditions

 

Formularios Médicos (Spanish)

Autorización para Divulgar la información de Salud del Estudiante-Atleta, Formulario de HIPAA
Imprima dos (2) "FORMULARIOS DE AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA" - Formularios HIPAA. Tener un (1) formulario firmado por una persona legalmente autorizada para firmar por un estudiante menor, o la firma del estudiante si su edad es de 18 o mayor. También ponga sus iniciales en el formulario que ha impreso y lea el "Aviso de prácticas de privacidad" de Bellin Health. Regrese el formulario firmado al Entrenador deportivo en su escuela y conserve un (1) formulario para sus registros.
Descargue el formulario aquí: entiendo lo que se me pide y acepto las instrucciones indicadas anteriormente.

Tarjeta de físico: para completar durante los exámenes de pre participación

Tarjetas de año alternativo WIAA

 

Foomamka Caafimaadka (Somalian)

Ogolaanshaha Shaaca ka qaadista Macluumaadka Caafimaadk-Ardayga Ciryahanka - Foommka HIPAA

Fadlan soo daabac labo (2) "FOOMAMKA SHAAC KA QAADISTA MACLUUMAADKA CAAFIMAADKA CAAFIMAADKA" -  Foommka HIPAA. Hal foom (1) saxiixa qofka ogolaanaya sharci ahaan inuu u saxiixo canuga ardayga, ama saxiixa ardayga haddii u isaga/iyada u 18 sano jir ah ama ka weyn yahay. Sidoo kale foomka hore aad daabacday akhri Health “Ogeysiiska Dhaqamada Sirta.” Ku soo celi foomka Tababaraha Ciyaryahanka ee dugsigaaga hal foom u heyso (1) diiwaanada gaarka ah.

Ka soo degso Halkan: Aniga waxaan fahamsanahay waxaa la ii weydiyey iyo ogolaanshaha tilmaamaha joe lagu xusay.

 

Cov Ntawv Teev Npe Txog Kev Khomob (Hmong)


Kev Tso Cai Kom Pub Muab Ib Tus Menyuam Kawm Ntawv Uas Ua Kislas Cov Ntaub Ntawv Khomob Tso Tawm -HIPAA Form

Thov muab daim ntawv teev npe "HEALTH INFORMATION DISCLOSURE AUTHORIZATION FORMS" - HIPAA FORMS luam ua ob (2) daim.  Muab ib (1) daim rau tus neeg tau txais kev tso lus raws txoj cai los kos npe sawv cev tus menyuam kawm ntawv, lossis muab rau tus menyuam kawm ntawv tus ntawv kos npe rau yog tias nws muaj hnub nyoog 18 xyoo lossis laus dua.  Ntxiv ntawd, kos thawj cov tsiaj ntawv ntawm koj lub npe rau daim ntawv teev npe uas koj tau muab luam tawm thiab nyeem Bellin Health cov “Lus Ceebtoom Txog Kev Dhia Dejnum Rau Kev Tsis Pub Lwm Tus Neeg Paub Txog Tus Kheej (Notice of Privacy Practices).”Muab daim ntawv teev npe uas muaj ntawv tes kos npe xa rov qab mus rau Tus Kws Cob Qhia Ua Kislas nyob ntawm koj lub tsev kawm ntawv thiab muab ib (1) daim ntawv teev npe khaws tseg cia rau koj ua pov thawj.

Mus rub tau daim ntawv no los ntawm: Kuv nkag siab tias cov lus uas tau muab coj los nug kuv thiab pom zoo raws li cov lus qhia kom ua nyob saum toj no.